Taniec z pacjentami

Stan systemu ochrony zdrowia nikogo nie zadawala. Jest on niedofinansowany. Wydatki publiczne "na zdrowie" to niecałe 4,5 proc. PKB, podczas gdy średnia w UE to ok. 9 proc., a przecież polskie PKB i tak nie należy do najwyższych. Dodatkowo system jest nieszczelny, a płatnik, czyli Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) nie radzi sobie z tym problemem lub sam stwarza mechanizmy, które te nieszczelności powodują. Na refundację leków wydajemy ponad 8 mld zł, a i tak lekarstwa są drogie. Do specjalistów, a czasem i do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, ustawiają się długie lub jeszcze dłuższe kolejki, co jest zaproszeniem do korupcji. Równocześnie - na skutek limitów - drogi sprzęt stoi całymi godzinami lub nawet dniami nieużywany, stając się przestarzałym zanim się zamortyzuje. Itd., itp.

Równocześnie istnieje druga strona medalu. W 20-lecie III RP portal Medycyna Praktyczna zwrócił się do kilkunastu profesorów medycyny z prośbą o ocenę zmian w ochronie zdrowia od roku 1989. Spodziewałem się fali krytyki. Tymczasem respondenci, którzy w większości nie są menadżerami, lecz naukowcami, z zadowoleniem, a nawet dumą opisywali gigantyczny postęp, jaki dokonał się w tym czasie w ich dziedzinach. Zagraniczne staże, swobodny dostęp do literatury naukowej, nowoczesny sprzęt, programy profilaktyczne, rodzime osiągnięcia naukowe (!)... Nieomal jedno pasmo sukcesów. Na czym więc polega problem? Na tym, że rzeczywistość z tej pierwszej strony medalu nie pozwala w pełni wykorzystać osiągnięć widocznych po tej drugiej stronie. Tu nasuwa się bardzo polskie pytanie: kto jest za to odpowiedzialny?

Uderzyć się we własne piersi

Jedna z cząstkowych, acz prawidłowych, odpowiedzi na to pytanie brzmi: to my - pacjenci i wyborcy zarazem - jesteśmy winni. To, że jako pacjenci musimy ustawiać się w długich kolejkach do specjalistów wynika między innymi z tego, że raz na kilka lat występując w roli wyborców podejmujemy nieracjonalne i kapryśne decyzje.

W drugiej połowie lat 90. XX wieku niezadowoleni z koalicji SLD - PSL, której rządy, również w sferze zdrowia, polegały na trwaniu i odcinaniu kuponów od poprawiającej się sytuacji gospodarczej, postawiliśmy na zmiany. Trzeba przyznać, że wyłoniony wówczas rząd AWS - UW wziął sobie to oczekiwanie do serca i wprowadził cztery wielkie reformy. W ochronie zdrowia zmiana była iście rewolucyjna. Odrzuciliśmy budżetowy system finansowania na rzecz systemu ubezpieczeniowego. 16 Kas Chorych miało konkurować ze sobą, a wkrótce także zostać uzupełnionymi przez konkurencję w postaci ubezpieczycieli prywatnych. System kontraktów umożliwiał zamawianie usług opłacanych ze środków publicznych, ale realizowanych również przez podmioty prywatne. Podstawowa Opieka Zdrowotna uległa nieomal pełnej prywatyzacji, a po latach widać, że te możliwości służą nam i w bardziej zaawansowanych dziedzinach medycyny. Dziś większość z ponad 100 cathlabów - niosących ratunek pryz nagłych zawałach serca - jest prywatna. Niestety, korzyści widać po latach, a kłopoty widać było od razu. Prywaciarzy przestraszyliśmy się jeszcze zanim ruszyły Kasy Chorych i parlament znowelizował ustawę przenosząc wejście na rynek prywatnych ubezpieczycieli w bliżej nieokreśloną przyszłość. Publiczny ubezpieczyciel, ucząc się na własnych błędach, miał złą prasę, złą opinię u medyków i u gubiących się w zmienionym systemie pacjentów. Zamiast uzbroić się w cierpliwość, postanowiliśmy szybko znaleźć winnego. Okazały się nim oczywiście AWS i UW, które jak się okazuje popełniły błąd przeceniając swój reformatorski mandat. To była gorzka nauczka dla polityków, tym bardziej, że oba ugrupowania nie tylko przegrały wybory, ale po prostu zniknęły z politycznej sceny. W sferze ochrony zdrowia zaowocowało to marszem populizmu.

Rewolucyjna kontrrewolucja

Trzeba przyznać, że tak jak wyborczych obietnic w kwestiach zdrowia dotrzymała koalicja AWS i UW, tak też słowna okazała się jej następczyni SLD - PSL. Lewica szła do wyborów w roku 2001 pod sztandarem likwidacji zdecentralizowanych Kas Chorych i zastąpienia ich monopolistycznym NFZ. Jedno zdrowie, jedna kasa, jedne zasady kontraktowania. Wkrótce mieliśmy się przekonać, że potrzeby zdrowotne w różnych regionach wcale nie są jednakowe, ale wtedy po decentralizacji było już posprzątane. Warto jednak zapamiętać: monopolistyczny gigant, z którym borykamy się do tej pory i którego próbował uczłowieczyć już mniejszościowy rząd SLD w drugiej połowie kadencji, został powołany do życia na życzenie wyborców.

Lewicowy epizod był ostatnim, jak do tej pory, przykładem rządzących, którzy mieli jakąś wizję i niezależnie od tego, czy była mądra, czy też nie, otwarcie ją głosili i starali się ją po wyborach wcielić w życie. Kolejne wybory przyniosły pod tym względem zasadniczą zmianę. Wygrał PiS, który obiecywał powrót do budżetowego systemu finansowania ochrony zdrowia. To już było coś więcej niż zrobił lewicowy minister Łapiński. To było definitywne rozstanie z systemem ubezpieczeniowym. Oznaczało pełną centralizację zarządzania, likwidację wyodrębnionej z podatków składki i uzależnienie nakładów na zdrowie od sytuacji budżetowej oraz uznania aktualnie rządzących. W dłuższym okresie czasu oznaczało także powstrzymanie prywatnych inwestycji. Ten pełny odwrót od AWS-owskich reform bardzo się spodobał wyborcom, w dużej części przecież tym samym, co kilka lat wcześniej.

Jednak poważna zmiana polegała również na tym, że swoich radykalnych zapowiedzi PiS w praktyce nie zamierzał chyba wprowadzać. Tak przynajmniej wynika z faktu, że ministrem zdrowia został wówczas zwolennik ubezpieczeniowego systemu, prof. Religa. Tu jeszcze jedna ciekawostka. Wyborcy tak jak znielubili AWS i ministra Łapińskiego (SLD) za to, że zrealizowali swoje zapowiedzi i oczekiwania, tak lubili Zbigniewa Religę pomimo, a może za to, że skutecznie nie dopuścił do realizacji wizji proponowanej przez zwycięski PiS.

Kogel-mogel

Później było jeszcze ciekawiej. Z PiS (z domieszką Samoobrony i LPR) wyborcy-pacjenci swoje poparcie przerzucili na PO. Ta obiecywała coś wręcz przeciwnego niż PiS, np. komercjalizację, a nawet prywatyzację kolejnych sektorów ochrony zdrowia (w tym części szpitali) i powrót do idei dodatkowych ubezpieczeń. Tymczasem po pół roku nowi zwycięzcy zaproponowali parlamentowi zestaw ustaw, które przygotował jeszcze prof. Religa - ten sam, który nie realizował zapowiedzi PiS, ale który w wyborczych spotach straszył prywatyzacją pogotowia a'la PO. Platforma najpierw ogłosiła, że te projekty pasują jej jak ulał, by potem niespodziewanie się z nich wycofać, długo nie proponując nic w zamian. Tymczasem sondażowe poparcie dla niej nawet wzrosło. Od tego momentu PO nie może wykazać się ani sukcesami, ani nawet konsekwencją. Premier Tusk, podczas "Białego Szczytu" dwa lata temu, zapowiedział zwiększenie składki na NFZ, by potem cichcem się z tego wycofać, a całkiem ostatnio ustami swego rzecznika stwierdzić, że rząd rozważa taką możliwość. Tzw. koszyk usług, które przysługują nam z tytułu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego został wprawdzie wreszcie ogłoszony, ale jest tak skonstruowany, że praktycznie obejmuje wszystko. Takie rozwiązanie nie sprzyja aktywności prywatnych ubezpieczycieli dodatkowych, bo co właściwie mieliby ubezpieczać? Drobne dopłaty do wizyty u lekarza POZ, hospitalizacji, czy wypisanych recept, które to dopłaty mogłyby być jednym ze sposobów na ograniczenie popytu na usługi medyczne, zostały zapomniane, bo nie ma na nie społecznej zgody. Osobny ciekawy przykład stanowi próba wzmocnienia szpitali publicznych prywatnym kapitałem, która została uchwalona, ale również zawetowana przez prezydenta Lecha Kaczyńskiego. Do realizowanej w zastępstwie dobrowolnej komercjalizacji (tzw. plan B) zgłosiła się zaledwie 1/7 polskich szpitali. Samorządy, będące właścicielem większości szpitali, nie garną się do programu, bo wobec zbliżających się wyborów samorządowych boją się morderczych oskarżeń o "złodziejską prywatyzację".

I chciałabym, i boję się

Powyższy opis pokazuje, że w kwestii ochrony zdrowia (choć nie tylko) politycy nie są wynagradzani przez wyborców ani za realizowanie ich oczekiwań, ani własnych zapowiedzi i nie są też karani za zaniechania lub nawet nieoczekiwane zmiany kursu o 180 stopni. Minister Kopacz cieszy się wyjątkowo wysokim zaufaniem społecznym jak na stan równie wysokiego niezadowolenia z dostępności usług medycznych. Kontrowersyjna decyzja o nie kupowaniu ani jednej szczepionki przeciw świńskiej grypie i pełen oddania nadzór nad identyfikacją ofiar smoleńskiej katastrofy okazują się najwyraźniej ważniejsze od widoku kolejek do specjalistów: w telewizji i na własne oczy pacjentów.

Jako wyborcy-pacjenci miotamy się od ściany do ściany. Chcemy, żeby ochrona zdrowia była sprawna, ale nie chcemy, żeby była prywatna. Po ponad 10 latach od prywatyzacji Podstawowej Opieki Lekarskiej w dalszym ciągu wiele osób nie zdaje sobie sprawy z tego stanu rzeczy i faktu, że jest to jedna z zasadniczych przyczyn podniesienia poziomu usług w tej specjalności. Chcemy, a nawet żądamy dokapitalizowania szpitali, ale nie zgadzamy się na sprzedaż chociaż części ich akcji, co uniemożliwia wprowadzenie partnerstwa publiczno- prywatnego i dokapitalizowanie placówek z innych pieniędzy niż publiczne. Chcemy, żeby publiczne szpitale przestały się zadłużać, ale akceptujemy ministerialną interpretację przepisów uniemożliwiającą sprzedawanie usług przez te szpitale na wolnym rynku po wyczerpaniu się limitu kontraktu z NFZ. W sondażach wyrażamy gotowość łożenia na dodatkowe ubezpieczenia, ale w praktyce nie chcemy zaakceptować koszyka innego niż ten, który obiecuje wszystko, nawet to, czego nie może zrealizować, ale za to skutecznie blokuje wprowadzenie owych dodatkowych ubezpieczeń. Wreszcie, nie zgadzamy się, by ograniczyć nadmierny miejscami popyt na świadczenia poprzez wprowadzenie drobnych (np. 2 zł) opłat za wizytę, ale równocześnie wydajemy w prywatnych gabinetach i ambulatoriach 30 mld zł rocznie przy budżecie NFZ niewiele przekraczającym 54 mld.

Narzekamy, że w kwestii ochrony zdrowia politycy prezentują chocholi taniec. Krok w przód, krok w tył i krok w bok plus bezradne rozłożenie rąk. Ale dlaczego mają robić inaczej, skoro w tym "Tańcu z pacjentami" każdy śmielszy krok można przypłacić utratą władzy po kolejnych wyborach?

*Autor jest dziennikarzem portalu Medycyna Praktyczna (www.mp.pl)