Mutacje genowe i nadmiar żelaza

- Hemochromatoza to choroba nieczęsto spotykana, niewiele ludzi o niej słyszało. Czym się charakteryzuje i jaki jest mechanizm jej powstawania?

- Hemochromatoza należy do grupy chorób rzadkich i jest następstwem defektu genetycznego. Ten defekt warunkuje nadmierne wchłanianie żelaza z przewodu pokarmowego, co powoduje jego nagromadzenie i odkładanie się w tkankach. Hemochromatoza pierwotna jest jedną z najczęstszych chorób uwarunkowanych genetycznie u ludzi rasy białej. Ponieważ genów nie możemy modyfikować, więc towarzyszy choremu przez całe życie.

- Wiadomo, jakie geny są za to odpowiedzialne?

- Kluczową rolę sprawczą przeładowania organizmu żelazem przypisuje się mutacjom genu HFE. Przyjmuje się, że częstość nosicielstwa nieprawidłowego genu HFE dotyczy 1 osoby na 10 mieszkańców Europy. Obecność tylko jednej kopii zmutowanego genu nie objawia się klinicznie z powodu dominacji genu prawidłowego. Choroba występuje w przypadku obecności dwóch nieprawidłowych kopii genu, równocześnie odziedziczonych przez chorego od matki i ojca - taki stan występuje z częstością 1 osoby na 200. Gen HFE odpowiada za kontrolę wchłaniania żelaza w komórkach nabłonka jelit. Najczęstszą mutacją jest homozygota C282Y - 80-85 procent chorych - do innych możliwych należą H63D i S63C. Genetyczny defekt występuje już w momencie narodzin, ale objawy rzadko pojawiają się przed okresem dorosłości.

- Czy choroba zawsze się rozwinie, czy muszą wystąpić jakieś sprzyjające okoliczności?

- Uważa się, że wystąpienie hemochromatozy może nastąpić dopiero pod wpływem takich czynników, jak zwiększenie ilości żelaza zawartego w pożywieniu, nasilenie jego wchłaniania lub zmniejszenie strat żelaza, np. wraz z zakończeniem krwawień miesiączkowych u kobiet w okresie okołomenopauzalnym. Niektóre badania wskazują, że jedynie u 50-70 osób na 100 z dwoma nieprawidłowymi kopiami HFE rozwija się hemochromatoza pierwotna.

- Częściej chorują kobiety czy mężczyźni?

- Lokalizacja genu na chromosomie niezwiązanym z płcią powoduje, że nie ma różnic częstości dziedziczenia między płciami. Nie decyduje to jednak o względnej częstości występowania schorzenia wśród kobiet i mężczyzn. Wśród mężczyzn obserwuje się bowiem większą częstość występowania hemochromatozy pierwotnej. Wynika to z różnic fizjologicznych oraz, prawdopodobnie, działania dodatkowych czynników środowiskowych, takich jak alkohol. Jeżeli jedno z rodziców cierpi na hemochromatozę pierwotną, prawdopodobieństwo wystąpienia choroby u dziecka wynosi około 5 procent. Jeżeli u jednej osoby spośród rodzeństwa rozpoznano hemochromatozę pierwotną, prawdopodobieństwo wystąpienia choroby u pozostałych wynosi 25 procent.

- Do jakich niekorzystnych zmian chorobowych doprowadza hemochromatoza organizm pacjenta?

- Odkładanie żelaza następuje prawie we wszystkich tkankach organizmu, dlatego powikłania choroby obserwuje się między innymi w wątrobie, stawach, trzustce i sercu. Wątroba ma większą zdolność do gromadzenia żelaza, co powoduje częsty rozwój marskości i wieloogniskowego raka pierwotnego wątroby. Uszkodzenie trzustki wiąże się z rozwojem cukrzycy, natomiast uszkodzenie naczyń krwionośnych i mięśnia sercowego prowadzi do wystąpienia nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca i częstych zaburzeń rytmu. Uszkodzenie przedniego płata przysadki powoduje niewydolność gruczołów wydzielania wewnętrznego; z kolei w układzie ruchu rozwijają się zmiany zapalne i zwyrodnieniowe.

- Jakie objawy powinny być sygnałem alarmującym?

- Objawy chorobowe bardzo rzadko pojawiają się przed okresem dorosłości. „Typowy” pacjent to mężczyzna w średnim wieku, skarżący się na znużenie, osłabienie, zmniejszenie masy ciała czy bóle stawów. Ponieważ takie objawy nie są charakterystyczne, zwykle schorzenie w początkowym okresie nie jest rozpoznawane. Pogłębienie osłabienia przejawia się skrajnym zmęczeniem i brakiem energii. U kobiet następują zaburzenia miesiączkowania z przedwczesną menopauzą, u mężczyzn - zaburzenia wzwodu, czyli impotencja, a u obu płci - utrata popędu seksualnego.

- Czy nieleczona hemochromatoza zagraża życiu?

- Choroba ma charakter postępujący. Do 20. roku życia u pacjenta zwykle nie występują żadne objawy i w tym okresie nie stwierdza się istotnego zwiększenia ilości żelaza w organizmie. W wieku 20-40 lat pojawiają się pierwsze niecharakterystyczne objawy oraz zwiększenie stężenia gromadzonego żelaza tkankowego. Jeśli nie rozpocznie się leczenia, u większości chorych po 40. roku życia występuje pełnoobjawowa choroba. Jeżeli hemochromatoza pierwotna z pełnymi objawami nie będzie leczona, to w okresie pięciu lat ryzyko zgonu wyniesie ponad 60 procent. Zgon jest następstwem uszkodzenia serca u 30 procent pacjentów, natomiast uszkodzenia wątroby u ponad 50 procent, z czego u około 30 procent z powodu raka pierwotnego wątroby.

- Jak stawia się diagnozę? Jakie badania trzeba wykonać?

- Rozpoznanie stawia się na podstawie obrazu klinicznego, wyników badań i wyniku badania genetycznego mutacji genu HFE. Badania umożliwiające określenie stopnia wysycenia żelazem tkanek są proste i można je wykonać u lekarza pierwszego kontaktu. Polegają na oznaczeniu stężenia żelaza w surowicy oraz określeniu zdolności wiązania żelaza przez surowicę (TIBC). Potwierdzenie rozpoznania stanowi wykrycie swoistych mutacji genu HFE metodami molekularnymi. Pacjenci wymagają także poszerzenia diagnostyki w celu potwierdzenia lub wykluczenia rozwijających się uszkodzeń wielu narządów, charakterystycznych dla hemochromatozy pierwotnej.

- Czy choroba musi być leczona w specjalistycznym ośrodku, czy pacjent może się też leczyć w placówce podstawowej opieki zdrowotnej?

- Opiekę nad chorym z hemochromatozą powinien nadzorować gastroenterolog lub hepato-log, ale pacjent wymaga regularnej kontroli ciśnienia krwi, glikemii, cholesterolu, które to badania może wykonywać w swoim ośrodku POZ. Gdy wystąpi nadciśnienie tętnicze lub cukrzyca, lekarz rodzinny może je z powodzeniem leczyć.

- Jak przebiega leczenie? Czy jest trudne? Jakie leki się podaje choremu?

- Celem leczenia jest usunięcie nadmiaru żelaza z organizmu chorego. Wykonuje się więc upusty krwi - początkowo co kilka tygodni, później 3-4 razy w roku u mężczyzn, natomiast 1-2 razy w roku u kobiet. W trakcie leczenia wymagane jest regularne monitorowanie badań krwi. Leczenie upustami krwi jest bezpieczne, skuteczne i stanowi najlepszy sposób leczenia hemochromatozy pierwotnej. Technika wykonywania upustu jest zbliżona do metody stosowanej podczas pobierania krwi do celów krwiolecznictwa. W okresie poprzedzającym upust krwi i po jego wykonaniu wskazane jest przyjmowanie zwiększonej ilości płynów - wody mineralnej, mleka, soków owocowych. Po wykonaniu zabiegu pacjent przez 24 godziny powinien unikać większej aktywności fizycznej. W przypadku przeciwwskazań do upustów krwi, na przykład z powodu niedokrwistości, małego stężenia białek w surowicy, możliwe jest zastosowanie środka farmakologicznego wiążącego żelazo. Lek ten jest jednak mniej skuteczny niż upusty krwi i wykazuje wiele działań niepożądanych.

- Czy odpowiednia dieta jest także ważna w trakcie terapii?

- Chorym zaleca się dietę niskotłuszczową, gdy mają nadciśnienie tętnicze - także dietę z małą zawartością soli, natomiast gdy rozwinie się cukrzyca - dietę cukrzycową. Szczególnie należy zwrócić uwagę, by nie jeść zbyt dużej ilości czerwonego mięsa i wątróbki.

- Może na koniec przytoczy Pan dane epidemiologiczne. Ile osób może chorować na hemochromatozę w Polsce? Czy dużo jest pacjentów z tą chorobą, jeśli chodzi o nasz region?

- Nie mam danych odnośnie liczby osób z hemochromatozą w Polsce - nie są prowadzone takie rejestry. W Małopolsce jest kilkadziesiąt osób dorosłych z tą chorobą, w opiece Oddziału Klinicznego Gastroenterologii i Hepatologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie pozostaje około 40 pacjentów.

Gdzie szukać pomocy

- Choroby rzadkie (ang. RD - rare diseases) zazwyczaj ujawniają się w wieku dziecięcym. Występują bardzo rzadko, czyli mniej niż 5 przypadków na 10 tysięcy mieszkańców. Na całym świecie cierpi na nie 350 milionów ludzi. Choć do tej pory zdiagnozowano - w ramach definicji chorób rzadkich i bardzo rzadkich - od 5 do 8 tysięcy różnych jednostek chorobowych, wiedza na ich temat jest wciąż znikoma.

Chorzy na RD mają trudności z uzyskaniem właściwej diagnozy. Czują się izolowani i bezradni. Często mija bardzo dużo czasu, zanim trafią do odpowiedniego specjalisty i rozpoczną właściwe leczenie.

Ośrodek Chorób Rzadkich, w ramach Szpitala Uniwersyteckiego, działa od 1 marca 2012 r. Pacjenci mogą zasięgnąć w nim porady uniwersyteckich specjalistów.
Ośrodek Chorób Rzadkich
31-531 Kraków, ul. Śniadeckich 10
tel. 12 424 88 21
http://www.su.krakow.pl/choroby-rzadkie

Pacjenci chcący skorzystać z porady w Ośrodku Chorób Rzadkich Szpitala Uniwersyteckiego powinni:

Przesłać dotychczasową dokumentację medyczną w formie elektronicznej pod adresem: [email protected]
lub w formie listownej:
Ośrodek Chorób Rzadkich, Oddział Kliniczny Klinik Chorób Wewnętrznych SU w Krakowie, ul. Śniadeckich 10, 31-531 Kraków

List oprócz dokumentacji medycznej powinien zawierać:
- dane kontaktowe - o preferowanej formie kontaktu, np.: telefon, adres mailowy lub pocztowy
- dane do kontaktu z lekarzem prowadzącym, od którego lekarz specjalista mógłby ewentualnie uzyskać dodatkowe informacje.

Ze względu na bardzo dużą liczbę przesyłanych do ośrodka dokumentów, o dalszym trybie postępowania chorzy są informowani (telefonicznie, elektronicznie lub listownie) w ciągu 4-5 miesięcy.

(DD)